Додаток 1
до Положення про 
порядок вступу банків до               
Національної платіжної системи
“Український платіжний простір”
і припинення участі в системі
(Додаток 1 до Положення в редакції згідно з рішенням Ради Платіжної організації НПС “ПРОСТІР” (протокол від 15.09.2016 № 320/2016))	
	
ЕЛЕКТРОННЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
					
Назва банку

__.__.20__ р. № __			Національний банк України 
Платіжна  організація НПС “ПРОСТІР”
(Департамент платіжних систем та інноваційного розвитку)	
			
ЗАЯВА
про вступ до Національної платіжної системи
“Український платіжний простір”
(НПС “ПРОСТІР”)
Інформація про учасника:
Назва	
Код ЄДРПОУ	Код банку	
Юридична адреса	
Поштова адреса	
Рахунок (номер)	
відкритий у (назва установи)	
Адреса електронної пошти Національного банку України:	

Просимо надати статус у НПС “ПРОСТІР”:
□ емітент	
□ еквайр	
□ емітент та еквайр	

Контактна інформація учасника:
Посада, прізвище, ім’я, по батькові особи, уповноваженої підписувати від імені учасника договори щодо роботи в  НПС “ПРОСТІР”:
	
Посада, прізвище, ім’я, по батькові працівника(ів) учасника, відповідального(их) за цей напрям роботи:

Номер контактного телефону, факсу:
	
E-mail:	

Керівник ____________                       _______________________
                     (посада)                                	  (ініціали, прізвище)